Fachbereich Veterinärmedizin


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    Publikationsdatenbank

    Warum entscheiden wir, wie wir entscheiden? (2007)

    Art
    Vortrag
    Autoren
    Heuwieser, W.
    Arlt, S.
    Dicty, V.
    Kongress
    Tagung Deutsche Buiatrische Gesellschaft - DVG
    Fulda, 18. – 19.05.2007
    Quelle
    Tagung Deutsche Buiatrische Gesellschaft - DVG "Buiatrik am Beginn des 21. Jahrhunderts - aktueller Stand und Perspektiven"
    Gießen: DVG Service GmbH, 2007 — S. 39–41
    Kontakt
    Tierklinik für Fortpflanzung

    Königsweg 65
    Haus 27
    14163 Berlin
    Tel.+49 30 838 62618 Fax.+49 30 838 62620
    email:fortpflanzungsklinik@vetmed.fu-berlin.de

    Abstract / Zusammenfassung

    Warum wir entscheiden wie wir entscheiden?

    Wolfgang Heuwieser, Sebastian Arlt und Viola Dicty
    Freie Universität Berlin, Tierklinik für Fortpflanzung

    www.tiergyn.de

    Einleitung
    Tagtäglich werden in jeder tierärztlichen Praxis zahlreiche klinische Entscheidungen gefällt. Dazu gehören unter
    anderem die Auswahl diagnostischer Verfahren, die Anwendung bestimmter Therapien beim Einzeltier oder das
    Umsetzen von Behandlungsprotokollen für Tiergruppen sowie das Empfehlen spezifischer prophylaktischer
    Maßnahmen.
    Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, warum Sie bei einem bestimmten Fall so und nicht anders
    entscheiden? Diese Frage ist nicht nur akademisch hoch interessant sondern auch für die Wirksamkeit Ihrer
    Behandlungen und damit für den langfristigen Erfolg Ihrer Praxis von größter Wichtigkeit.
    Grundsätzlich gibt es vier Gründe für eine bestimmte klinische Entscheidung. Diese sind Tradition, persönliche
    Erfahrung, Plausibilität, wissenschaftliche Ergebnisse.

    Tradition
    Zunächst ist festzustellen, dass Tradition - auch wenn es altmodisch klingt- zu den Tugenden unseres beruflichen
    Wertesystems zählt. So basiert ein Grossteil der geburtshilflichen Maßnahmen auf traditionellen Erfahrungen des
    tierärztlichen Berufsstandes, die sich immer wieder bewährt haben. Ein anschauliches Beispiel stellt das Einbringen
    von Fruchtwasserersatz zur Erleichterung eines Auszuges dar. Diese Maßnahme hat sich im Laufe der Jahre als
    äußerst wirksam herausgestellt. Sie gehört einfach zu dem geburtshilflichen Erfahrungsschatz (sprich Tradition)
    und bewährt sich in der Geburtshilfe immer wieder von neuem.
    Andererseits erleben wir in der Medizin und Tiermedizin jedoch einen schnellen und enormen Wissenszuwachs.
    Die Halbwertszeit medizinischen Wissens beträgt nur wenige Jahre. Wir alle partizipieren an dem medizinischem
    Fortschritt. Andererseits können wir erleben, dass eine bestimmte Therapie in relativ kurzer Zeit obsolet wird. Ein
    überzeugendes Beispiel aus der Buiatrik stellt die Enukleation eines Gelbkörpers bei einer Pyometra des Rindes
    dar. Während diese Methode früher einheitlich anerkannt war, gilt sie mittlerweile durch die preiswerte
    Verfügbarkeit zahlreicher Prostaglandin F2a Präparate als Kunstfehler. Die erhebliche Risiken (Verbluten) bestehen
    bei der neuen Alternative nicht.

    Persönliche Erfahrung
    Beim Gedankenaustausch zwischen Tierärzten ist immer wieder die Aussage zu hören: ?Meine Erfahrung ist, dass
    Medikament X bei Erkrankung Y gut wirkt?. Auch hier ist eine differenzierte Betrachtung notwendig. So haben die
    persönlichen Beobachtungen zahlreicher Kollegen zweifelsfrei zu dem hoch entwickelten Stand der buiatrischen
    Diagnostik und Therapie erheblich beigetragen. Auch stimulieren diese Beobachtungen immer wieder Forscher,
    die im Rahmen von mehr oder minder exakten wissenschaftlichen Untersuchungen die in Frage stehenden
    Zusammenhänge aufgreifen und prüfen. Deshalb ist die Formulierung derartiger Beobachtungen als
    Arbeitshypothesen außerordentlich wünschenswert. Andererseits sollte ständig selbstkritisch hinterfragt werden,
    ob die persönliche Erfahrung solide genug ist, um derartige Beobachtungen ?insbesondere bei ?neuen?
    Behandlungsmethoden grundsätzlich auf ein größere Patientenpopulation zu übertragen. In der Regel wird die
    persönliche Erfahrung an einer (viel zu) geringen Tierzahl gemacht. Weitere erhebliche Schwächen der
    persönlichen Erfahrung bestehen in dem Fehlen von Kontrollgruppen, der nicht zufälligen Zuordnung von
    Versuchstieren und einer nicht verblindeten Durchführung. Der Vollständigkeit halber weisen wir darauf hin, dass
    auf persönlicher Erfahrung basierende therapeutische Maßnahmen den gesetzlichen Vorgaben entsprechen
    müssen.

    Plausibilität
    Jedem Tierarzt stehen umfangreiche Kenntnisse aus verschiedenen Disziplinen wie Physiologie, Pharmakologie,
    Mikrobiologie zur Verfügung. Diese können plausible Gründe darstellen, eine bestimmte Therapie anzuwenden.
    Allerdings ist zu bedenken, dass pharmakologische Wirkstoffe nicht immer den theoretisch ?plausiblen?
    Gesetzmäßigkeiten gehorchen. Dies liegt daran, dass die Wechselwirkungen zwischen Organismus, Erkrankung,
    Erregern und Umwelt ungleich vielschichtiger und komplexer sind als dies häufig in der ?grauen Theorie?
    erfassbar und darstellbar ist. Beispielsweise ist bei der Indikation Umbullen der Einsatz on Gonadotropin Releasing
    Hormon (GnRH) als Bleibespritze durchaus plausibel. Eine Zusammenfassung von 17 wissenschaftlichen
    Untersuchungen in Form einer Metaanalyse demonstriert überzeugend wie schwierig es ist, die Wirksamkeit einer
    vollkommen plausibel erscheinenden Intervention zu beweisen.
    Wissenschaftliche Ergebnisse
    Wissenschaftlich exakt erhobene Ergebnisse stellen ohne Zweifel die beste Grundlage für eine klinische
    Entscheidung dar. Die Ergebnisse basieren auf klinischen Studien, die im Idealfall präzise geplant (u.a. Tierzahl,
    Zuordnung, Kriterien für Ein- und Ausschluss), überwacht umgesetzt (Kontrollgruppe, Verblindung, Monitoring)
    und statistisch exakt ausgewertet worden sind. Durch entsprechende Publikationen stehen die Ergebnisse allen
    Interessierten zur Verfügung. Allerdings bestehen erhebliche Unterschiede in der Qualität von Untersuchungen.
    Die Qualität von wissenschaftlichen Ergebnissen wird als Evidenz bezeichnet. Die Evidenz beschreibt die
    Sicherheit, mit der die gezogenen Schlussfolgerungen in der Untersuchung die wahren Sachverhalte (d.h. wie sie
    in der Natur tatsächlich vorkommen) zuverlässig repräsentieren. Somit bezeichnet Evidenz die Zuverlässigkeit, mit
    der die an einer kleinen Studienpopulation erhobene Wirkung auf eine andere oder größere Population übertragen
    werden kann. Für Ihren tierärztlichen Alltag bedeutet Evidenz die Sicherheit, mit der Sie den Erfolg einer viel
    versprechenden neuen Behandlung tatsächlich auch an einem entsprechenden Fall in Ihrer Praxis reproduzieren.
    Entsprechend ihrer Qualität können die Veröffentlichungen zu medizinischem Fachwissen in vier Evidenzstufen
    eingeteilt werden.
    Eine Evidenz der Stufe I liegt nur bei Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien und bei einer
    randomisierten, kontrollierten Studie vor. Mithilfe von Metaanalysen werden die Ergebnisse mehrerer Studien
    zusammengefasst und ausgewertet sowie übergreifende Schlussfolgerungen gezogen (siehe Arlt et al 2007 in
    diesem Band). Diese Studien bieten daher die größtmögliche Sicherheit, dass die Ergebnisse auf die gesamte
    Population übertragen werden können. Derartige Studien sind in der Veterinärmedizin bisher nur begrenzt
    vorhanden.
    Weniger zuverlässig sind die Ergebnisse gut angelegter, kontrollierter Studien ohne Randomisierung.
    Die Stufe III erreichen gut angelegte, nicht experimentelle deskriptive Studien, während Berichte oder Meinungen
    von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten in die Stufe IV
    eingeordnet werden müssen.
    Die Stufen der Evidenz sollten bei der Suche nach verwertbaren Erkenntnissen von oben nach unten durchlaufen
    werden. Die niedrigste Evidenzstufe ist jedoch nicht grundsätzlich gleichbedeutend mit unzutreffendem Inhalt der
    Information.
    Weitere Informationen, Beispiele für Publikationen der vier Evidenzstufen sowie eine Checkliste zur Bewertung von
    Publikationen finden Sie unter http://www.buiatrik.de.